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中國醫改三年:改革不徹底還是走反了方向
時間:2018-06-05???? 作者:東甌醫院???? 瀏覽:147次

  從上世紀末啟動的改革到2009年后的“二次出發”,醫改的成敗一直為人津津樂道。然而改革作為一項系統工程,既不孤立,也不能一蹴而就,其得失的計較要復雜得多。看到問題就全盤否定,或是忽視現實空談理想,都不免輕率。

  因此,作為政策研究者,須得立足改革實施的現實環境,分析各項措施背后的邏輯,仔細琢磨:如果結果不如預期,究竟是因為改革不夠徹底,還是根本走反了方向?

  把問題參透徹了,才好從當下出發,繼續前行。今天繼續推送2014年的一篇舊稿,討論醫改的成與敗,也解析其背后的動因,當下或許能帶來新的啟發。

  自1998年啟動醫療衛生體制改革以來,中國醫改的大方向一直非常明確,即自行政化向市場化方向變革,這順應了整個社會經濟體制向市場經濟體制變革的趨勢,也是作為子系統的醫療衛生體制必須和整個社會經濟體制相適應的必然要求,與十八屆三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用”的方向高度一致。

  與其他社會經濟領域的改革一樣,十多年的醫療衛生體制改革,有令人稱道亦有遭人非議之處,改革政策亦始終在不斷的調整,不應盲目或倉促地得出定論,斷言改革是成功還是失敗。

  在此前十余年的改革中,從政府到民間,高度共識的一點是,中國醫改最成功之處在于短短數年中建立了覆蓋十三億人、以社會醫療保險體制為核心的全民醫療保障體制。

  對于廣大的八億農民而言,新型農村合作醫療顯著提高了其醫療保障水平,減輕了城鄉就醫的不平等;對于城鎮職工而言,社會醫保取代了過去的公費醫療和勞保醫療,將就醫選擇權從單位手中交給了個人,極大地擴展了個人就醫的自主選擇度,驅使醫療機構及其醫生積極提高醫術水平和服務質量,這順應了市場經濟的發展要求,也是利國利民的改革成果。

  不過,如此巨大的成功并未讓全社會滿意,即便每年仍在大幅提高對醫保基金的財政補貼,社會對醫改成效的懷疑始終不絕于耳。對患者來說,支付能力是顯著提高了,卻沒有找到更多更好的醫生提供更為優質便捷的服務,看病難問題并未得到緩解,看病貴問題有所緩解但進展有限。

  對醫生來說,工作負荷越來越大,而公立醫療機構的人事薪酬制度卻依然是僵化的公立主導體制下的行政化論資排輩的平均主義大鍋飯制度,整個醫療行業遠沒有建立適合醫療衛生行業特征的“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的人事薪酬制度,醫務人員不能堂堂正正地獲得體現自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入,暗箱操作的紅包回扣泛濫,醫患沖突愈演愈烈。

  上述沖突和不滿,究其根源,在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經基本建立了適應市場經濟體制的社會醫療保險制度的同時,整個醫療服務供方卻依然僵化在公立主導體制下的行政化等級體制。

  90%的醫療服務市場仍然由公立醫療機構壟斷,公立醫療機構仍然是計劃經濟體制下管辦不分的行政化機構,遠沒有成為和市場經濟體制相適應的擁有用人自主權和分配自主權的市場化服務主體;80%的醫生依然是擁有國有事業編制身份的“國家干部”,而非符合醫療行業職業特征的自由執業者。患者事實上也未能獲得符合市場經濟體制內在要求的自主選擇權。簡言之,需方體制已經基本走向市場化,而供方體制未能走向市場化,是迄今為止的醫改成效大打折扣的根本原因。

  一、供需錯配

  一個最為顯著的標志,即是分級診療遲遲無法形成。相較于其他國家門診服務普遍由私營診所提供、醫院僅提供住院服務的服務體系,我國至今大部分門診服務仍由醫院完成,城市地區尤其如此,這既大大延長了患者排隊就醫的時間,導致看病難,也顯著提高了患者的醫療費用,導致看病貴。

  在此前的改革中,決策者付出極大的努力試圖解決這一問題,包括通過大大提高基層診療的醫保補償比例以期誘導患者選擇社區就診,通過強制基層首診制度以期逼迫患者首診選擇社區,更包括通過“定崗、定編、定工資標準”甚至由財政全額包養、對基層醫療機構實施“收支兩條線”管理等做法以期提高社區醫療服務供給能力。

  但一個始終無法逾越的鴻溝是,市場經濟體制下,以自身支付能力為最強有力支撐、高度關注醫療水平和服務質量的患者始終只會選擇自己信任的優秀醫生就醫,而依然如故、僵化的醫療機構和醫生行政等級制使得優秀醫生進入社區、扎根社區沒有可能。問題實際上很簡單,社區沒有受患者認可的優秀醫生,患者怎么可能首診在社區?

  2013年的統計數據顯示,中國目前近八成的醫生還是隸屬于政府辦醫療機構的“國有職工”,受到國有事業單位身份的束縛,不能享有作為一個社會人自由執業的權利。醫生獨立開設社區診所,仍然受到區域衛生規劃、衛生行政部門準入管制的層層制約,他們甚至無法在不同體制的醫療機構間流動。而廢除國有事業編制制度、放開醫生自由執業,新一輪醫改進行五年至今,都還沒有作為明確的改革方向見諸文件。即便是作為過渡性舉措的醫生多點執業,也沒有任何實質性的突破。

  行政等級分明的公立主導體制,必然決定了絕大多數優秀醫生選擇留在公立三甲醫院,非公立醫院以及私營診所的發展困難重重。公立社區醫療機構在過去五年得到了大量的財政投入,硬件設施水平大幅度提升,但“收支兩條線”、定崗定編定工資標準等公立主導體制下所必然的管理方式,使得計劃經濟體制在社區醫療機構死灰復燃,整個醫療行業尤其是承擔守門人職能的社區醫療機構不但沒有隨著市場化改革建立適合醫療衛生行業特征的“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的人事薪酬制度,反而離這一制度越來越遠。社區機構提供普通醫療服務的能力和積極性大大弱化,同時也越來越多地失去患者的信任。首診在社區、小病在社區的分級診療制度不僅無從建成,反而變得越來越不可能。

  數據清楚地說明了這一點:2012年,北京市和上海市的社區門診機構完成的診療量僅占全市總量的20%左右,扣除其中的公衛門診、單純的賣藥門診和轉診門診,實際完成的診療比重更低,而二三級醫院完成的診療量則超過60%,其中三級醫院超過40%,一些本應在社區完成的慢性病管理都進入了三級醫院的服務范圍,社區醫療機構則借助建立健康檔案等公衛工作,上報虛假的門診服務量,各地情況莫不如此。

  反觀世界上其他發達國家和地區,門診服務多由市場化的私營醫療機構提供,如英國,90%的門急診由獨立執業的私立全科醫師診所承擔,其中僅有10%進行轉診。美國、澳大利亞、加拿大、日本、我們的香港和臺灣地區,這個比重也均超過80%。不廢除醫生的國有事業編制身份,不放開醫生自由執業,優秀醫生下沉到社區永遠是一句空話,分級診療體制永遠無從建立,看病難困境永遠無從緩解。這是典型的計劃之手造成的資源錯配。

  二、行政應讓位于市場

  而公立醫院改革,同樣沒有走向市場化改革方向,沒有取消公立主導,沒有取消行政等級制,沒有取消國有事業編制體制,公立醫院依然是行政化附庸。于外部,醫生難以流動、市場準入受到行政部門不當管制約束,使得非公立醫療機構發展步履維艱。

  絕大多數公立醫療機構至今未啟動改制,無法形成以非公立醫療機構為主體、競爭充分的醫療服務供給格局,也就無法對公立醫療機構形成改革的倒逼壓力;于內部,堅持傳統國有事業單位體制的公立醫療機構,實質是官辦醫院加國有醫生的行政化體制,而非真正意義上的“為人民服務”體制。沒有建立適應市場經濟體制要求的法人治理結構,也沒有公開透明的外部監管,“全民所有”的公立醫院,廣大普通民眾無從有效參與治理,也無從平等享受其服務。憑借行政化的公立醫院,想要提供優質、價廉、便捷、有“公益性”的醫療服務,無疑是天方夜譚。

  這甚至讓改革顯得有些分裂。一方面,國家逐年加大財政投入,希望緩解“看病難、看病貴”問題;另一方面,獨自膨脹的公立醫院又使得看病更難、看病更貴。規模越來越大的三級醫院,利用行政壟斷地位,以及國有事業編制制度對醫生的束縛和壟斷,憑借城鄉居民收入提高和全民醫保帶來的醫療需求增加,開始大規模的擴張,形成了愈演愈烈、后果越來越嚴重的三大虹吸效應:憑借迄今未改的行政等級制,三甲醫院壟斷了越來越多的優質醫療資源,從而本可在基層社區解決就醫的患者,被越來越多地虹吸到三甲醫院;由于在迄今未改的行政等級制下,在三甲醫院可以獲得更高的收入、更高的社會地位和更多的提升機會,從而本應在社區提供全科服務以及轉診建議的優秀醫生,以及本該在二級醫院提供常見病住院服務和康復治療的醫生,被越來越多地虹吸到三級醫院。

  自然而然的結果是,本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金,越來越多地被虹吸到三甲醫院。三甲醫院日益呈現出上下通吃的格局。三甲醫院膨脹的速度越快,整個國家的醫療費用上漲得越快、醫保資金越不敷使用。

  三甲醫院的這種大規模擴張,除了進一步加劇“看病難、看病貴”之外,除了使得分級診療體制變得越來越不可能之外,也使得“健康中國”目標漸行漸遠。

  靠行政手段遏制三甲醫院擴張趨勢,最多是揚湯止沸。釜底抽薪的做法是開閘泄洪,放開醫生自由執業,引導優秀醫生分流到社區,分流到民營醫療機構,利用社區醫療機構和民營醫療機構的競爭和分流能力,形成充分競爭、分級診療的醫療服務供給格局。

  同樣是改革,為何在需方和供方各自的改革中,決策者顯現出截然不同的思路,個中原因值得深思,而非簡單歸之于“市場派”和“政府派”之間的拉扯。

  社會醫療保險體制的建立,緣起于同時代大步推進的國有企業改革,既順應當時社會經濟體制市場化改革的方向,也是政府在財政不堪重負下“甩包袱”的選擇。新農合和城居保的建立,以及隨后逐年加大的財政補貼,與這個時期中國經濟迅速發展、財政收入大幅提高相關,也與政府改善民生、緩解社會矛盾的需要相關。而醫療服務供給體系改革之難,除相關行政主管部門不愿放權之外,也與盡管沒有深入理論依據和現實經驗支撐、但根深蒂固的對市場和非公立醫療機構深深的不信任感有關。

  一個健康、開放、良性運轉的醫療服務市場,對其外部的監督監管體制、對行業組織的發展水平、對政府部門簡政放權、甚至對獨立于行政部門運行的司法體系,都提出了很高的要求,而滿足這些外部條件,事實上對整體的社會管理體制和國家治理能力提出了很高的改革要求,使得決策者顧慮重重。

  說到底,在發揮市場在資源配置中的決定性作用、厘清政府和市場關系方面,小平同志“思想再開放一點、膽子再大一點、步子再快一點”的教誨依然是今天改革的關鍵指導原則。

  三、值得借鑒的臺灣經驗

  一些專家尤其國際專家由于不了解中國國情,不諳中外社會經濟政治體制的根本差異,認為中國應在現有大量公立醫療機構的基礎上,走向英國的國民醫療體制。這種政策建議忽略了極為重要的一點:中國的政府管理體制和英國存在根本差異。

  按照習總書記的要求,我們還需要“加強對權力運行的制約和監督,把權力關進制度的籠子里”,換言之,我們的權力還沒有關進制度的籠子,還沒有按照十八屆三中全會的要求,完成法治中國的建設,我們還仍然處在“依法治國、依法執政、依法行政共同推進”、“法治國家、法治政府、法治社會一體建設”的進程中。

  把權力關進制度籠子、建立法治國家,古今中外最核心的成功經驗是讓市場而非政府在資源配置中起決定性作用,盡可能不讓政府介入微觀事務包括醫療服務提供。而英國,早已是一個法治國家,其公立醫院擁有完善的法人治理結構,實現了“公有、公治、公享”。中國還在法治化進程中,中國的公立醫院還完全是行政機構的附庸,絕非英國式的公立醫院。

  況且,英國自上世紀90年代以來,也一直對醫療衛生體制進行引入競爭的改革,包括90年代以建立和完善內部市場制為主的第一階段改革,和進入21世紀后集中于擴大患者自由選擇權、給予NHS醫院更多自主經營權、促進民營醫院發展的第二階段改革,英國學者將其歸納為“競爭和患者自主選擇驅動的內部市場化”,即英國醫療體制亦非行政主導體制。

  理解醫療衛生體制改革中上述供需雙方改革的不匹配,下述論斷盡管失之于簡單但的確更易于理解:凡是有助于政府甩包袱、減輕政府責任和負擔,或者增加政府權力的改革,都很容易推進,需方改革即是如此。凡是需要削減政府權力,削減政府部門既得利益,或者增加政府責任的改革,總是步履維艱,供方改革嚴重滯后即源于此。

  概言之,所謂市場體制在資源配置中起決定性作用,即是將政府權力限制在有限范圍內、讓個人和社會的自由選擇權起決定性作用;所謂厘清政府和市場關系,核心就是縮減政府權力,明晰并強化政府責任,讓市場機制在資源配置中起決定性作用。毋庸置疑,醫改的大方向既是如此。

  醫療體制不可能獨立于大的社會經濟體制之外,只能與之適應。在既有的、可借鑒的改革經驗中,比英國更為適合的一個模板是我國的臺灣地區,其改革經歷與我們極為相似。

  1950年代,臺灣只有公務員醫保,臺灣公立醫院病床占全社會總病床數的比率高達九成。此后臺灣醫保覆蓋面逐漸擴大,1980年其公立醫院病床占比已降至46%。1995年臺灣正式建立全民健保體制,到2010年,公立醫院病床占比下降到34%,而醫院數量比重則降至16%。2010年公立醫院健保申報金額市場占有率僅有31%,而民營醫院則高達69%。

  通過建立全民醫保體制,臺灣以發展社會保險來替代興辦公立醫院,使臺灣醫療體制逐漸從此前的“政府興辦醫療機構直接提供服務”模式,轉向了“政府籌資補需方,民營機構提供醫療服務”的模式。在該模式下,臺灣的醫療服務質量、宏微觀醫療績效以及患者滿意度,均居世界前列,同時也顯著減輕了政府負擔。

  作為一個人均收入超過兩萬美元的發達地區,全社會的醫療總費用占GDP比重只有6.7%,明顯低于同等發展水平的其他國家和地區,而其中財政投入占比只有24.7%,遠低于英國、法國、澳大利亞這些公立醫院比重較高的國家,而其國民滿意度達到全世界第二。

  不過,值得我們注意的一點是,臺灣的醫療衛生體制改革之所以能夠成功,并不是基于其決策者對何種改革思路的選擇,而是順應了其大的社會經濟體制變革的方向。

  行文至此,我們今時今日改革的泥沼之處已經顯而易見。僅僅靠學者建言、媒體發聲、患者抗議,都難以推動改革大刀闊斧地前進。好在改革終將順應歷史發展的潮流,無論是大的市場經濟體制的進一步完善對醫療衛生體制改革形成的帶動作用,還是需方改革不斷釋放醫療需求對供方改革形成的倒逼壓力,都能讓我們對改革依然充滿期待。

  改革的目的在于調整現有的利益格局,形成更趨完善的社會結構。官員、學者、醫院管理層、醫生乃至患者,每個人都參與其中。改革不可能一蹴而就,改革中暴露出來的問題,也絕不僅僅是醫療衛生體制自身的問題,解決這些問題,通常也不能僅僅依靠醫療衛生體制改革,每一個身在其中者都應該深刻反思,也許這才是改革背后更大的意義所在。任何倉促定論、拒絕深究的態度,對歷史,對社會,對艱難推進的改革,對參與其中的每一個人,都是不負責任的。

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