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新形勢下醫療保障的發展和治理
時間:2018-05-30???? 作者:東甌醫院???? 瀏覽:148次

  為探討新形勢下醫保制度的未來發展,助力醫保治理現代化,《中國醫療保險》雜志社以“新形勢下醫療保障的發展和治理”為題邀請相關專家進行了專題研討,專家們的討論集中于以下幾個問題。

  1.醫保經辦管理體制改革

  有學者提出當前人社系統內所實現的行政和經辦機構的管辦分開,實質仍為行政主導的體制。這一體制對制度發展做出了巨大貢獻,但也被各界詬病為缺乏競爭、缺乏活力。但必須承認,這種官辦機構,是當前制衡“管辦不分”的公立醫院行為的有效保障。但是,由于本次機構改革明確不再設立承擔行政職能的事業單位,未來新設置或職能設置變化的經辦機構為公益一類事業單位。這并非經辦機構最優安排,其既無行政機構的威懾力,也無自治組織靈活的用人和激勵機制。同時,當前醫保經辦高度依賴信息系統,參公機構尚不能充足保障的信息系統投入,事業單位情況下更難以解決和保障。

  專家們強調盡管現有主流改革思路是醫保經辦脫離行政體系,“管辦分開”成為獨立法人,平等參與市場競爭。但也強調這種管辦分開可能無法取得理論上的效果。有專家針對供需分離、管辦分開、社會公法人經辦的思路,強調脫胎或學習自西方的公法人和非營利組織在中國的政治和文化環境下難以實現。當前,公立醫院尚不理會行政部門和國有保險公司的監管,獨立的、非政府公法人經辦機構更難以履行監管責任。公法人和非營利組織僅是一個改革目標,需對現實條件有清醒的認識。

  因此,有專家建議將進行相關研究,明確經辦機構改革方向,但需結合現實情況擇機、漸進實施。

  有專家提出公益一類并非最終方向,需分層分別考慮。中央和省級經辦機構承擔的行政職能和人員逐步并入行政序列,而承擔的直接事務經辦職能朝自治型機構發展。地市級及以下更多承擔事務性職能,行政職能較少,應朝自治型機構發展。同時,建議在未來的醫保條例等法律里,明確此類自治型機構為“法定醫療保險公共管理機構”,并學習委托商保承擔大病保險方式,允許經辦機構列支管理費,同時修訂社會保險基金管理辦法和財務通則。

  也有專家坦言,對于維持原來行政管理和經辦兩元的架構、還是引入更多的社會化或非行政的經辦方式尚需研究,暫難以判斷何種為改革方向,但是強調無論何種經辦組織都必須有內在的動力機制。

  當然,所有的專家都強調不能忽略公立醫院改革推進的外部環境,受公立醫院改革不到位,經辦機構貿然改革只會弱化管理能力,可能重蹈商業保險公司經辦醫保業務的“門難進、難監管”的覆轍。因此,有專家認為改革應分階段進行,在公立醫院改革不到位、行業管理和監督不到位的情況下,仍需實行行政機構為主體、社會組織為支撐,商保機構為聯合的結構。針對強勢的公立醫療機構,醫保需聯合所有的潛在同盟,盡力實現有效監管。即便未來逐步走向社會化組織,其背面仍需與行政部門保持合作,需要以社會化、市場化組織為支撐,信息化為依托,漸進探索。

  2.醫保人才隊伍建設問題

  針對當前醫保管理和經辦人才斷層的問題,多名專家希望借助專業的醫保局予以解決。專家們強調醫療保險管理不同于養老保險,其根源在于醫療保險提供醫療服務這一實物待遇而非簡單的現金待遇,醫保機構對醫療機構的管理績效決定了民眾的保障待遇和質量以及醫保基金的安全。這決定了醫保管理和經辦業務呈現出事務繁重、專業性強、技術含量高的特點。

  由于醫保業務的專業性,相關從業人員需經3-5年學習才能初步入門,成為專家則需要7-8年的培養。但是,當前的組織人事制度并未考慮醫保專業化管理下人才培養的特殊性。特別是輪崗政策,導致醫保隊伍青黃不接,老一輩陸續退休,能接任的醫保專業人才卻大多已轉崗到非醫保崗位,醫保人才隊伍存在明顯斷層。同時,當前行政機構的晉升體制、薪酬體系與醫保專業化的管理存在相當的不適應。因此,專家們建議未來醫保局關注人員隊伍的專業化建設,探索相應適合專業隊伍的晉升、薪酬體制。

  3.重要的外部環境約束:

  與衛健委和公立醫院的互動關系

  多位專家強調未來新成立的醫保局的管理績效,取決于其與公立醫院以及公立醫院主管部門之間的互動關系。有專家提出盡管新一輪機構改革整合并加強了醫保的職能,但醫療服務體系格局暫未有所變化,新的衛健委也暫未提出醫療服務體系改革整的思路和舉措,仍沿襲舊有的思路,兩部門博弈依舊存在,需協調的事項并未減少,協調力度卻因部門級別下降存在挑戰。有專家甚至提出正是出于對醫保改革工作困難性的認識,新機構才由常務副總理分管,提高協調能力[L1]。有專家坦言新的醫保單一支付人特點跟醫療服務體系公立醫院相對壟斷格局之間如何互動和演變,尚未可知。

  有專家強調公立醫院管辦分開的改革情況決定了獨立醫保局的改革效果。如果管辦不分,則重回傳統醫改困境,社會辦醫仍難發展,醫保也將步履維艱;而如若實現了管辦分開,則醫改再無深水區。

  專家們建議新的衛健委應該以民眾健康為中心,重新調整與公立醫院之間的治理結構,并提出兩種改革建議。一是衛健委轉型成為公立醫院的國資委,管理公立醫院的人、財、物;市場準入交由市場監管局負責,專業人員職業資格則由人社部門認定。二是衛健委成為行業監管者負責市場準入、安全和質量的事中和事后監管、專業人員職業資格認定,公立醫院資產管理歸于財政部門,醫師管理交由人社部門,院長和書記任命交由組織部門。

  4.醫保局如何用好集中的權力

  多位專家強調新醫保局整合的醫保職能不僅僅是改革的利器,也是風險的集聚。權力集中,如若缺乏有效的激勵約束機制,可能導致機構官僚化并降低運作效率。新的醫療保障局可謂權力集中,其管理效果關系到醫療機構發展、醫藥耗材企業的生存、醫保基金的健康可持續及民眾的醫療保障水平和醫療服務質量。

  因此,多數專家建議建立有效行使權力的約束機制。有專家建議以機制淡化權力,以陽光監督權力,以第三方服務分散權力,以內部管控管好權力,以專家隊伍、科學決策替代權力,以技術手段制約權力,以問責制度,防止權力濫用和不作為。具體而言,建議明確醫保定點的條件和程序,規范行為管理和違規責任;醫藥、耗材價格和支付標準管理充分發揮市場作用和協商談判的方法;明確藥品動態調整的規則,減少利益相關方干擾;醫保費用實行陽光結算;發揮信息系統作用進行服務監管;建立醫保購買經濟學評價和協商談判機制。還有專家建議醫保局隨著改革逐步將權力利分散出去,逐步縮減權力。

  5.醫療保障制度支付和購買服務的原則

  多位專家提出了“價值醫保”的概念,認為醫療保障制度目標不僅僅是保障民眾獲得醫療服務,而是幫助民眾購買其所需的、對健康有效的服務。即不僅強調醫療服務可及,還強調醫療服務的合理性和效果。有專家強調醫保的購買和支付應該以對健康的促進作為唯一基準,并以此為原則逐漸改善醫保管理和經辦,如構建以質量或績效為導向的定價與支付機制;構建醫保引導和推進社區和基層為守門人的簽約機制,推進有效的衛生服務體系建設。

  有專家進一步延伸了這一概念,提出從“小醫保”向“大醫保”轉型的概念,強調醫保治理的目標不應僅關注基金平衡,而應助力以民眾健康為核心的大健康格局,從“病有所醫”轉向實現“病有良醫”。

  6.醫藥價格形成機制改革

  多位專家提出,醫藥價格形成機制是當前最亟需改革也是最容易成功的領域。希望未來能夠淡化政府對醫療服務和藥品的定價權,“換湯又換藥”而非簡單的職能劃轉,逐步從原來的政府定價管理轉變為依托市場的價格形成機制。在此背景下,招標平臺妥當轉型。同時,有專家強調應依托于醫保支付標準進行相應改革,建議將支付標準與目錄動態調整有機銜接,對有重大價值的創新藥品和醫療技術,可采取談判方式同時解決醫保準入和支付標準確定的問題;大多數不能談判的新藥或市場上已有的仿制藥,支付標準的目的不應是壓低價格,而應是調整不同品種、不同類別產品間的比價關系。因此,建議在現有支付標準僅依賴于實際銷售價格進行測定的做法上,引入一些新的技術方法。

  7.與全國統一的社會保險公共服務平臺的關系

  有專家提出社會保險公共服務平臺和新的獨立醫保局之間的關系。有專家認為,醫保的公共服務應該整合在社會保險公共服務平臺之上,但是醫保信息系統可以單獨建設,并且不會出現嚴重的“重復投入和建設”問題。原因是人社部門金保系統主要依據養老保險設計,僅醫療服務智能審核系統依據醫療保險需求設計。考慮到醫療保險經辦復雜性和特殊性,醫保信息系統應專門設計,然后在社會保險公共服務平臺上和相關部門交換數據。同時,對可能的信息系統重復建設問題,有專家認為僅從國家層面看,醫保信息系統尚不健全,需重新總體規劃,學術界所說的“信息系統重復建設”并不嚴重。地方層面,無非職能隨機構走,人隨事走,重復建設問題也不嚴重。

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